Úvod
Přítomnost otevřené tepenné dučeje (patent ductus arteriosus, PDA, Botallova dučej) je vitálně důležitá pro přežití plodu. Po narození se u donošených novorozenců uzavírá do 72 hodin. S klesající porodní hmotností a gestačním stářím stoupá riziko perzistence dučeje a z toho vyplývajících klinických projevů.
U většiny novorozenců s velmi nízkou porodní hmotností však dochází ke spontánnímu uzávěru PDA během hospitalizace. Přítomnost PDA byla asociována s řadou neonatálních morbidit, kauzální asociace však nebyla jednoznačně prokázána. Proto je konzervativní přístup stále populárnější.
Přesto jednoznačně existují pacienti (především extrémně nedonošení novorozenci, ale také novorozenci donošení, kteří mají PDA jako vrozenou srdeční vadu), kteří profitují z terapie. Je však obtížné tyto pacienty poznat včas dle echokardiografických nebo klinických parametrů.
Terapie je farmakologická, chirurgická a katetrizační. Účinnost farmakologické terapie klesá s věkem od narození. Chirurgická ligace je standardní postup při selhání farmakologické terapie. Katetrizační uzávěr je celosvětově stále populárnější a v některých centrech jsou schopni takto uzavřít PDA i u novorozenců s hmotností pod 1000 g. V České republice hmotnostní limit pro katetrizační uzávěr také klesá.
Při echokardiografickém hodnocení hemodynamické významnosti otevřené tepenné dučeje (PDA) je nutné posoudit řadu anatomických a funkčních parametrů, nejen průměr PDA.
V následujících odkazech je prezentován normální nález, hemodynamicky nevýznamný (nonHsPDA), hemodynamicky významný (HsPDA) a extrémně významný duktus (extrHsPDA).
Echokardiografie PDA
Objemové přetížení levostranných srdečních oddílů
Průměr PDA
Charakter průtoku krve v PDA
Poměr velikosti levé síně k aortě
Průtoky v plicnici
Diastolické toky ve větvích plicnice
Diastolický tok v břišní aortě a jejich větvích
Průtoky na mitrální chlopni
Síňové zkraty
Objemové přetížení levostranných srdečních oddílů
Průměr PDA
Charakter průtoku krve v PDA
Měříme pulzním nebo kontinuálním Dopplerem s pokud možno minimálním insonačním úhlem ze suprasternální nebo parasternální krátké osy. Po narození se pravo-levý cyanotický zkrat mění na bidirekční a postupně na levo-pravý. Tento vývoj je prodloužen u extrémně nedonošených nebo kriticky nemocných novorozenců. Popisují se následující charaktery průtoku:
Poměr velikosti levé síně k aortě
Ukazatel levostranného objemového zatížení. Z parasternální dlouhé osy a zobrazení levé komory posuneme sondu více k bázi srdce (k pravému rameni). Paprsek M-mode umístíme na úroveň aortální chlopně tak, aby byl kolmý k aortě. Průměr aorty je nutné měřit od začátku přední stěny k začátku zadní stěny (leading edge to leading edge) na konci systoly a dále maximální rozměr levé síně.
Metoda má nízkou senzitivitu a specificitu, především v prvních 48 hodinách po narození. Je výrazně ovlivněna síňovými zkraty – velký levo-pravý zkrat vede ke zmenšení levé síně a snížení preloadu. Normální hodnoty jsou do 1,4, vyšší hodnoty jsou typické pro objemové přetížení levostranných oddílů. U hemodynamicky významné PDA je poměr většinou nad 1,6.
Průtoky v plicnici
Velký levo-pravý zkrat skrz PDA vede k turbulenci v plicnici, která je zobrazitelná pomocí pulzního Doppleru a/nebo v barevném Dopplerovském mapování. Měření provádíme v modifikované parasternální dlouhé ose podobně jako při zobrazení výtokového traktu nebo v suprasternální projekci. Okénko pulzního Doppleru se umístí do kmene plicnice nad plicní chlopeň.
Diastolické toky ve větvích plicnice
Při velkém levo-pravém zkratu se zvyšuje diastolický průtok ve větvích plicnice. Nejčastěji se měří průtok v levé plicnici ze suprasternální projekce. Okénko pulzního Doppleru se umístí do levé větve. Měří se rychlost toku na konci diastoly. Za normálních okolností je rychlost do 20 cm/s, u přítomného duktu nad 20 cm/s a při výrazném zkratu nad 40 cm/s.
pulmonary artery flow) pomocí pulzního Doppleru v suprasternální projekci větvení plicnice.
Příklad normálního průtoku u novorozence s uzavřeným PDA
Diastolický tok v břišní aortě a jejich větvích
Velký levo-pravý zkrat skrz PDA vede ke snížení rychlosti, nulovým, až reverzním (tzv. steal fenomén) tokům během diastoly. Průtok vyšetřujeme v subkostální projekci při zobrazení břišní aorty a nakloněním sondy (kabelem kaudálně) abychom získali co nejmenší insonační úhel.
Druhou variantou měření, při které se vyhneme vzduchu ve střevech je zobrazení aorty z levého retroperitonea. Další možností je měření průtoku krve v truncus coeliacus v subkostální sagitální projekci při zobrazení břišní aorty. Truncus coeliacus nejlépe zobrazíme barevným Dopplerovským zobrazením. Retrográdní toky se zde ale projeví později, při více významné dučeji než v břišní aortě.
Způsob měření průtoku pulzním Dopplerem v truncus coeliacus. Subkostální sagitální projekce jako při zobrazení břišní aorty
Průtoky na mitrální chlopni
Při objemovém přetížení levé komory může být přítomna mitrální regurgitace i u konstitučně dobře vytvořené chlopně. Regurgitace je velmi často přítomna také u dětí po prodělané hypoxii. Měří se průtok pulzním nebo kontinuálním Dopplerem ve čtyřdutinové apikální nebo parasternální dlouhé ose.
Apikální čtyřdutinová projekce u dítěte s extrémně významným duktem a holosystolickou mitrální regurgitací
Síňové zkraty
Přítomnost síňových zkratů má výrazný vliv na hemodynamický efekt duktu na srdce. Zkrat na úrovni síňového septa totiž funguje jako ventil, který snižuje objemové přetížení levé síně a komory. V případě přítomnosti velkého foramen ovale a hemodynamicky významného duktu je menší pravděpodobnost objemového přetížení a srdečního selhání. Síňové zkraty zobrazujeme ze subkostální projekce, ev. dlouhé osy nebo čtyřdutinové projekce. Hodnotíme přítomnost, velikost a směr toku. Barevné Dopplerovské mapování je někdy nutné k identifikaci zkratu, který je za normálních okolností levo-pravý a/nebo bidirekční s převahou levo-pravého.
Subkostální projekce, zobrazení levo-pravého zkratu na malém foramen ovale v případě hemodynamicky významného duktu
Subkostální projekce, porovnání barevného a 2D zobrazení v případě levo-pravého zkratu na velkém foramen ovale v případě hemodynamicky významného duktu
