Ultrazvukové vyšetření srdce se v posledních letech stalo nedílnou součástí intenzivní péče v neonatologii.
Původní zaměření na vyloučení a diagnostiku srdečních vad se rozšířilo směrem k diagnostice a monitoraci léčby oběhového selhání, managementu tepenné dučeje a diagnostiky jiných, s intenzivní péčí souvisejících komplikací. Důvodem je minimální invazivita, dostupnost ultrazvukových přístrojů, rychlé online zobrazení a také omezená schopnost monitorace oběhového systému u novorozenců.
Odborné společnosti reagovaly vytvořením standardů a požadavků, které by měl lékař neonatolog splňovat, aby mohl provádět daná vyšetření (1). Doporučená praxe a rozsah vyšetření je ale obtížné splnit a v řadě zemí vedl ke vzniku úzké skupiny neonatologů, kteří se specializují na funkční echokardiografii. Pojem funkční echokardiografie (targeted neonatal echocardiography – TNE) je tedy používán pro detailní zhodnocení hemodynamiky včetně použití nových echokardiografických metod.
Pro klinické použití je důležitější vzdělávání široké neonatologické komunity v menším rozsahu, aby většina neonatologů, kteří se starají o kriticky nemocné novorozence dokázala používat ultrazvuk jako další nástroj ke klinickému rozhodnutí. Pro toto použití se vžil název point of care ultrasound (POCUS) nebo bed-side echocardiography. Guideline pro POCUS byl také publikován odbornými společnostmi (2).
Smyslem atlasu je pomoci neonatologům s minimálními nebo malými zkušenostmi s echokardiografií orientovat se v základních rovinách zobrazení a popis jednotlivých struktur srdce a velkých cév.
Základní pravidla TNE
- během prvního vyšetření je nutné vyloučit strukturální vadu srdce
- při nejasném nálezu nutná konzultace s dětským kardiologem/neonatologem se zkušenostmi v echokardiografii
- nedělat terapeutická rozhodnutí jen na základě ultrazvuku, vždy přihlížet ke klinickému stavu novorozence a ostatním parametrům
Praktické poznámky
- zajistit optimální prostředí – teplo, klid, přítmí, nefarmakologická analgosedace (dudlík, sacharóza do úst), poloha dítěte na zádech ev. mírně na levém boku, hlavičku směřovat spíše doleva
- hygienický režim – dezinfekce sond
- před přiložením sondy je zásadní stranově sjednotit zobrazení s pozicí sondy – značka na sondě musí být na stejné straně jako značka na ultrazvuku
- při barevném Dopplerovském zobrazení nastavit barevný rozsah kolem 80 cm/s
Reference
- Mertens L, et al. Writing Group of the American Society of Echocardiography; European Association of Echocardiography; Association for European Pediatric Cardiologists. Targeted Neonatal Echocardiography in the Neonatal Intensive Care Unit: practice guidelines and recommendations for training. Writing Group of the American Society of Echocardiography (ASE) in collaboration with the European Association of Echocardiography (EAE) and the Association for European Pediatric Cardiologists (AEPC). J Am Soc Echocardiogr. 2011 Oct;24(10):1057-78. doi: 10.1016/j.echo.2011.07.014. PMID: 21933743.
- Singh Y, e al. International evidence-based guidelines on point of care ultrasound (POCUS) for critically ill neonates and children issued by the POCUS Working Group of the European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC). Crit Care 24:65. doi: 10.1186/s13054-020-2787-9.
Standardní projekční roviny
Apikální projekce
- Čtyřdutinová – varianty zobrazení
- Čtyřdutinová projekce A4C
- Pětidutinová projekce – A5C
- Apikální projekce plicní arterie
Parasternální dlouhá osa (PLAX)
Parasternální krátká osa (PSAX)
Subkostální projekce
- Axiální zobrazení situ
- Sagitální zobrazení dolní duté žíly
- Sagitální zobrazení břišní aorty
- Subkostální zobrazení síní
- Subkostální zobrazení horní duté žíly
Suprasternální projekce
Zobrazení břišní aorty z retroperitonea
Apikální projekce
Existují 3 základní varianty zobrazení čtyřdutinové projekce, které komplikují orientaci.
ASE varianta 1 – hrot dole. Odpovídá pohledu na srdce zepředu, jak srdce vidí kardiochirurg při operaci. Nejvíce odpovídá anatomické představě. Nejčastěji používané v dospělé kardiologii a v publikacích.
Existují 3 základní varianty zobrazení čtyřdutinové projekce, které komplikují orientaci.
ASE varianta 2 – hrot nahoře. Zobrazení srdce jako při pohledu od bránice kraniálně. Nejčastěji používané v klinické praxi v neonatologii. V této variantě zobrazujeme srdce i v tomto atlasu.
Existují 3 základní varianty zobrazení čtyřdutinové projekce, které komplikují orientaci.
Varianta ASE 1 s hrotem nahoře. Levé srdce je zobrazeno na monitoru vlevo, pravé srdce vpravo. Odpovídá pohledu na srdce shora od sterna.
Většinou první zobrazení při vyšetření. Sonda je umístěna na hrotu srdce v úhlu směřující směrem k pravému rameni. Zobrazení může být obtížné u dětí s bronchopulmonální dysplázií a potom je nutné zobrazení více z laterální strany nebo subkostálně. Při pneumoperikardu nelze srdce zobrazit vůbec – rychlá diagnostika v kritickém stavu.
Lze dobře rozeznat 4 oddíly, síňové i komorové septum. Dobře přehledné jsou mitrální a trikuspidální chlopně včetně vyšetření vtokových parametrů komor a eventuální regurgitace. Standardní zobrazení pro detekci perikardiálního výpotku. Projekce však není vhodná pro Dopplerovské vyšetření případného zkratu defektu sept – úhel zkratu k sondě je téměř kolmý.
Obraz se získá nakloněním sondy ze čtyřdutinové projekce frontálně. Pro současné zobrazení výtokového a vtokového traktu levé komory je třeba sondu rotovat po směru hodinových ručiček. Lze zobrazit aortální chlopeň, při měření IVRT a IVCT se pulzní nebo kontinuální Doppler umístí na přechod mezi vtokovou a výtokovou část levé komory.
Obraz se získá dalším nakloněním sondy frontálně z pětidutinové projekce. Přehledně zobrazíte výtokový trakt pravé komory a plicnice. Lze zobrazit křížení velkých arterií.
Parasternální dlouhá osa – PLAX
Nejdůležitější a nejčastěji používané zobrazení v neonatologii. Sonda je umístěna při levém okraji sterna s markerem směřujícím směrem k pravému rameni. Často je nutné popojet sondou směrem k levému rameni a mírně naklonit sondu k pupku.
Zobrazením levé komory z dlouhé parasternální osy získáte mnoho informací o stavu srdce – preload, kontraktilitu, poměr průměru levé síně k aortě (při zhodnocení hemodynamické signifikance tepenné dučeje), hypertrofie myokardu, známky plicní hypertenze (deviace interventrikulárního septa doprava, levá komora je zkolabovaná, srdečních vad (především defektu septa komor – je třeba důsledná kontrola celého septa barevným zobrazením, a transpozice velkých cév), průměr aorty (pro kalkulaci levostranného srdečního výdeje).
Naklonením paprsku sondy kaudálně směrem k pupku (a kabelem sondy směrem k levému rameni) z parasternální dlouhé osy na levou komoru zobrazíme trikuspidální chlopeň a vtokovou část pravé komory. Velmi dobrá projekce na zhodnocení funkce (barevným mapováním) a morfologie trikuspidální chlopně.
Nakloněním paprsku sondy k levému rameni (a kabelem sondy k pupku) a mírnou rotací po směru hodinových ručiček zobrazíme výtokový trakt pravé komory (RVOT), chlopeň a kmen plicnice. Vhodná projekce pro stanovení morfologie a funkce chlopně plicnice, charakter toku v kmeni plicnice (turbulentní tok u levo-pravého zkratu hemodynamicky významnější tepenné dučeje), ev. akcelerace toku ve RVOT (Dopplerovským vyš. u subvalvární stenózy nebo hypertrofie myokardu).
trikuspidální chlopeň, PV – plicní chlopeň
Parasternální krátká osa – PSAX
Obraz získáte ze stejné pozice jako levou komoru v parasternální dlouhé ose rotací sondy po směru hodinových ručiček. Marker na sondě směřuje k levému rameni. Vhodná projekce pro zobrazení morfologie aorty (3 cípy – tzv. “Mercedes sign”), koronární arterie, perimembranózní defekt komorového septa a vtokový a výtokový trakt pravé komory obepínající aortu.
Obraz získáte ze stejné pozice jako levou komoru v parasternální dlouhé ose rotací sondy po směru hodinových ručiček. Marker na sondě směřuje k levému rameni. Nakloněním paprsku sondy směrem k apexu (a kabelem sondy k pravému rameni) zobrazíme mitrální chlopeň (vzhledu tzv. rybích úst). Můžeme detekovat defekty komorového septa a zhodnotit pohyby komorového septa.
Obraz získáte ze stejné pozice jako levou komoru v parasternální dlouhé ose rotací sondy po směru hodinových ručiček. Marker na sondě směřuje k levému rameni. Nakloněním paprsku sondy směrem k apexu (a kabelem sondy k pravému rameni) zobrazíme mitrální chlopeň tvaru rybích úst a při dalším nakloněním sondy zobrazíme papilární svaly levé komory. Opět vhodná projekce pro zhodnocení funkce komor, pohyby septa (u plicní hypertenze) a defekty komorového septa.
Obraz získáte z pozice jako aortu, mitrální chlopeň a papilární svaly výraznějším nakloněním sondy směrem k levému boku, zobrazíte zužující se komory. Apex tvoří levá komora. V této projekci lze posoudit pohyby septa a diagnostikovat případné defekty komorového septa.
Subkostální projekce
Projekci získáme transverzálním umístěním sondy ve střední čáře pod processus xiphoideus. Ve středu dorzálně je páteř, před ní vlevo aorta, nad aortou žaludek. Vpravo a před páteří jsou játra s dolní dutou žílou. Toto zobrazení je zásadní pro stanovení situ.
Rotací o 90 stupňů proti směru hodinových ručiček z axiální subkostální projekce a mírným nakloněním paprsku doprava (kabelu sondy doleva) zobrazíme dolní dutou žílu a vyústění jaterních žil. Průměr dolní duté žíly je velmi variabilní (většinou je kolabovaná). Dle průměru a pulzace žíly lze odhadnout efekt případné volumexpanze při oběhové deterioraci pacienta. V této projekci lze zobrazit umbilikální žilní katétr a ev. komplikace katetru (hepatální léze).
Nakloněním sondy ze subkostálního sagitálního zobrazení dolní duté žíly paprskem sondy doleva (kabelem sondy doprava) zobrazíme břišní aortu. Dopplerovským vyšetřením průtoku v odstupujícím truncus coeliacus nebo arteria mesenterica superior lze měřit hemodynamický význam tepenné dučeje. Tzv. “steal” fenomén během diastoly se projevuje později než v břišní aortě (čím významnější zkrat, tím dále od dučeje detekujeme zpětný tok v arteriích během diastoly). Vhodné pro zobrazení pozice arteriálního katetru.
Transverzálním umístěním sondy pod processus xiphoideus a nakloněním paprsku sondy kraniálně (kabelem sondy kaudálně) s markerem sondy vlevo zobrazíme síně a síňové septum. Kvalitní obraz získáme tlakem sondy na břicho, což může být pro dítě nekomfortní. Vhodná projekce pro detekci síňových zkratů – foramen ovale (u novorozenců téměř vždy přítomno), ASD a směru zkratů (Dopplerovským barevným mapováním, důležité je nastavení nižšího rozsahu rychlostí k detekci pomalého venózního toku, cca 50 cm/s). Zkrat přes foramen ovale je nutný odlišit od průtoky z horní duté žíly.
Nakloněním paprsku sondy kraniálně (kabelu sondy kaudálně) ze subkostální projekce na síně zobrazíme vyústění horní duté žíly (SVC) do pravé síně. Je to zásadní projekce pro měření průtoku v SVC, nutného ke kalkulaci parciálního srdečního návratu (tzv. SVC flow – parciální srdeční návrat, zhodnocení systémového průtoku minimálně závislého na zkratu přes FOA a PDA, parametr používaný u oběhově deteriorovaných pacientů).
Suprasternální projekce
Transverzálním umístěním sondy na levém okraji horní třetiny sterna s markerem sondy směřujícím doprava a ev. mírným nakloněním paprsku sondy kaudálně (kabelem sondy kraniálně) zobrazíme větvení plicnice. Ideální je použití Dopplerovského barevného zobrazení. U levo-pravého zkratu tepennou dučejí vidíme červený “jet” v plicnici.
Průběh pravé větve plicnice zobrazíte kyvadlovým nakloněním paprsku sondy doprava (kabelem sondy doleva) a ev. rotací proti směru hodinových ručiček, průběh levé větve nakloněním paprsku sondy doleva (kabelu doprava) a ev. rotací sondy po směru hodinových ručiček. Poměrně častým nálezem u nedonošených novorozenců je urychlený tok v levé větvi plicnice (rychlost nad 2 m/s), především po uzávěru tepenné dučeje (jedná se o benigní nález se spontánní regresí). Vpravo od větvení plicnice je transverzálně zobrazena ascendentní aorta a dále vpravo horní dutá dutá žíla.
Sonda je umístěna sagitálně s markerem sondy kraniálně. Sondu mírně rotujeme po směru hodinových ručiček a nakláníme paprsek sondy k levému boku (kabel sondy k pravému rameni) abychom zobrazili ev. otevřenou tepennou dučej (zásadní je zobrazení barevným mapováním). Kvalitnější zobrazení většinou získáme podložením ramen a natočením hlavičky doleva. Při levo-pravém zkratu tepennou dučejí zobrazíme červený jet směřující od aorty do plicnice. V případě uzavřené dučeje vidíme 3 modré toky (2 větve plicnice a descendentní aortu). U pacienta s plicní hypertenzí a pravo-levým cyanotickým zkratem tepennou dučejí je vlevo vedle 2 modrých toků ve větvích plicnice třetí modrý tok dučejí. Tepennou dučej lze v tomto případě snadno zaměnit za tok v levé větvi plicnice.
Sondu umístíme k pravému hornímu okraji sterna na osu mezi bradou a pravou bradavkou s markerem sondy směřujícímu k bradě pacienta a rotujeme sondu po i proti směru hodinových ručiček abychom vizualizovali kompletní aortální oblouk. Kvalitnější zobrazení většinou získáme podložením ramen a natočením hlavičky doleva. Důležitá a často obtížně zobrazitelná je oblast isthmu. Nutné je barevné mapování a vyloučení turbulentního toku, ev. Dopplerovské vyšetření. Normální toky v isthmu dosahují rychlosti do 2 m/s, u koarktace jsou toky rychlejší. V případě vysokého srdečního výdeje, např. u hemodynamicky signifikantní tepenné dučeje, mohou být toky do 2,5 m/s i bez stenózy v oblasti isthmu.
Ideální pozice pacienta je na zádech s podloženými rameny a natočením hlavičky doleva. Sondu umístíme do jugula s markerem doprava a nakloníme paprsek sondy kaudálně (kabelem kraniálně). Jedná se o velmi těžkou projekci. Pro zobrazení je nezbytné barevné mapování s optimálním nastavením barevného rozsahu na žilní tok (40-50 cm/s) a optimalizací (navýšením) barevného gainu. Měli bychom zobrazit návrat 4 žil do levé síně (2 modré a 2 červené) – tzv. “crab view”.
Zobrazení břišní aorty z Retroperitonea
Zobrazení průběhu břišní aorty v subkostální projekci je často obtížné kvůli plynem distendovaným střevním kličkám. Tomu se vyhneme zobrazením z levého retroperitonea. Novorozence napolohujeme mírně na pravý bok a sondu umístíme mezi zadní axilární čáru a páteř na úrovni pupku. Při měření průtoku Dopplerovským pulzním vyšetřením nakloníme paprsek sondy kraniálně (kabel sondy kaudálně), aby tok v aortě směřoval více k sondě.
